INSTRUKSI
1. Di
bawah ini ada bermacam-macam pernyataan. Bila peryataan tersebut merupakan
masalah bagi anda, maka tulislah nomor peryataan itu pada lembar jawaban yang
telah tersedia.
2. Kerjakan
DCM ini dengan sejujur-jujurnya; anda tidak perlu merasa cemas ( khawatir ).
Jawaban anda akan dirahasiakan dan akan membantu kami dalam membantu mengatasi
masalah yang anda hadapi.
3. Kerjakanlah
DCM ini pada lembar jawaban yang sudah disediakan.
4. Tulis
identitas anda dengan lengkap pada tempat yang sudah disediakan.
I.
KESEHATAN
1.
Sering sakit ketika di SD
2.
Sering sakit ketika di SMP
3.
Jantung sering berdebar-debar
4.
Sering keluar keringat dingin
5.
Kesehatn saya sering terganggu
6.
Pernah dioperasi
7.
Merasa terlalu gemuk
8.
Merasa terlalu kurus
9.
Selalu kurang nafsu makan
10. Saya
merasa kurang bahagia karena cacat tubuh
11. Sering
kurang / tidak dapat tidur
12. Merasa
lelah dan tidak bersemangat
13. Makanan
saya kurang bergizi
14. Kurang
makan sehingga sering maresa lapar
15. Sering
maresa mengantuk
16. Penglihatan
saya kurang jelas
17. Pendengaran
saya kurang baik
18. Saya
sering merasa pusing
19. Saya
sering gugup
20. Kurang
hawa segar
II.
KEADAAN
EKONOMI
21. Uang
saku saya kurang mencukupi
22. Kekurangan
buku karena tidak mampu membeli
23. Ayah
sudah pensiun dan tidak bekerja lagi
24. Ayah
sudah meninggal dan ibu tidak bekerja lagi
25. Saya
terpaksa harus bekerja karena ekonomi tidak cukup
26. Orang
tua tidak bekerja, sehingga saya harus bekerja
27. Banyak
adik / kakak yang masih menjadi tanggungan orang tua
28. Tidak
tahu bagaimana cara memperoleh tambahan biaya untuk sekolah
29. Saya
sering pinjam uang
30. Tidak
ingin melanjutkan sekolah karena soal biaya
31. Saya
ingin mempunyai kamar sendiri
32. Penerangan
lampu di rumah tidak cukup
33. Uang
sekolah sering tidak dapat terbayar
34. Selalu
berjalan kaki ke sekolah, padahal rumah jauh
35. Orang
tua tidak mempunyai penghasilan tetap
36. Uang
sekolah saya terlalu tinggi
37. Tidak
ada uang cukup untuk membeli pakaian
38. Ibu
harus bekerja untuk biaya sekolah saya
39. Saya
mengharapkan memperoleh bea siswa
40. Saya
ikut saudara yang penghasilannya pas- pasan
III.
KEHIDUPAN
KELUARGA
41. Saya
seorang anak tunggal
42. Saya
hidup tidak bersama orang tua sandiri
43. Selalu
bertengkar dengan adik / kakak
44. Ayah
dan ibu pulang kerja terlalu sore
45. Tidak
perna bercengkerama (bergembira) dengan ayah dan ibu
46. Di
rumah hampir tidak ada waktu untuk diri sendiri, selalu sibuk dengan tugas
rumah
47. Pertengkarn
ayah dana ibu di rumah mengganggu pikiran saya
48. Mata
pencaharian orang tua mengganggu pikiran saya
49. Pendapat
keluarga yang kolot menyebabkan saya tidak dapat meneruskan sekolah
50. Saya
merasa kurang mendapatkan perhatian orang tua
51. Orang
tua saya terlalu banyak berpergian
52. Orang
tua sering mencampuri urusan saya
53. Sukar
menyesuaikan diri dengan orang tua
54. Saya
merasa kurang merasa senang (tidak kerasan) di rumah
55. Kehidupan
di rumah kurang teratur
56. Saya
ingin mengadakan perubahan di rumah
57. Keluarga
saya kurang tolong menolong
58. Ayah
daan ibu hidup terpisah
59. Keluaarga
kami berantakan (broken home, tidak harmonis)
60. Sya
mempunyai ayah / ibu tiri
IV.
AGAMA
DAN MORAL
61. Saya
masih meragukan adanya Tuhan
62. Saya
tidak dapat bersungguh- sungguh dalam beribadah
63. Saya
malas beribadah
64. Saya
ingin pindah agama
65. Sering
berdusta / tidak jujur
66. Ucapan
dan perbuatan saya sering tidak sesuai dengan norma agama
67. Sering
terdorong untuk mengambil barang orang lain
68. Saya
sering tidak mengembalikan barang pinjaman
69. Saya
sering mempermainkan orang lain
70. Saya
perna melanggar kesusilaan
71. Saya
merasa tidak bertanggungjawab untuk menghormati tiap-tiap agama
72. Saya
merasa terganggu jika orang lain menjalankan ibadahnya
73. Tadak
menyadari sebagai makhluk Tuhan
74. Merasa
tidak berkewajibab dalam beribadah kepada Tuhan
75. Merasa
tidak bebas dalam menganut agama
76. Selalu
merasa bertentangan dengan ajaran yang saya anut
77. Hubungan
antar manusia lebih penting bagi saya
78. Saya
tidak menghormatipemeluk agama lain
79. Saya
merasa berdosa sekali
80. Agama
tidak merupakan kebutuhan bagi saya
V.
REKREASI
DAN HOBI (KEGEMAR)
81. Saya
hampir tidak mempunyai waktu untuk bermain
82. Keinginan
untuk rekreasi sering terhalang
83. Gemar
melukis, tetapi tidak mempunyai alat
84. Pada
wktun libur saya harus bekerja
85. Suks
olah raga, tetapi tidak ada kesempatan
86. Tidak
suka olah raga walaupun ada kesempatan
87. Hobi
saya sering menggangu belajar saya
88. Saya
lebih suka membaca buku-buku hiburan daripada buku-buku
89. Setiap
malam saya selalu menonton film teve / sinetron
90. Senang
menari tetapi tidak memiliki waktu
91. Saya
tidak dapat menggunakan waktu luang
92. Salah
seorang angota keluarga saya sering menghalangi hobi saya
93. Saya
ingin belajar menari, tetapi tidak diijinkan orang tua
94. Kesenangan
saya membaca majalah dan sering menghapiskan waktu
95. Waktu
saya habis untuk menonton televisi
96. Orang
tuaku tidak pernah mengajak rekreasi
97. Setiap
hari libur selalu rekreasi ke luar kota
98. Senang
menyayi tetapi tidak ada kesempatan
99. Teman-
teman yang sering bertamu menghabiskan waktu belajar saya
100.
Waktu belajar saya habis untuk bermain-main
VI.
HUBUNGAN
PRIBADI
101.
Tidak suka bergaul dengan orang yang
kedudukannya lebih rendah
102.
Tidak suka bergaul dengan orang yang
kedudukannya lebih tinggi
103.
Sering merasa malu bergaul dengan kawan lain
jenis kelamin
104.
Sering merasa iri hati atas prestasi orang lain
105.
Sukar untuk mendapatkan kawan
106.
Tidak suka bertamu
107.
Enggan menerima tamu
108.
Merasa harga diri kurang
109.
Sering merasa curiga terhadap orang lain
110.
Bersikap kaku dan tidak toleransi
111.
Bersikap dingin dalam pergaulan
112.
Sering menyesali diri sendiri
113.
Sering ingin bunuh diri
114.
Merasa tidak mempunyai harapan (pesimis)
115.
Saya ingin tampak lebih menarik
116.
Saya ingin sekali dikagumi
117.
Saya ingin mempunyai teman yang akrab
118.
Saya merasa diri saya tidak sebaik orang lain
119.
Saya mempunyai kebiasan jelek
120.
Saya ingin hidup lebih tenang
VII.
KEHIDUPAN
SOSIAL-KEAKTIFANBERORGANISASI
121.
Tidak senang bermain dalam kelompok
122.
Sering gagal dalam usaha mencari kawan dekat
123.
Saya sukar bergaul
124.
Merasa tidak disenangi kawan-kawan di luar
sekolah
125.
Saya sama sekali tidak berminat terhadap
organisasi
126.
Saya terlalu aktif dalam organisasi
127.
Saya sukar menyesuaikan diri
128.
Saya mudah tersinggung
129.
Takut bergaul dengan orng yang lebih tua
130.
Tidak pernah menjadi pemimpin
131.
Tidak pernah mengemukakan pendapat
132.
Sering bertentangan pendapat dengan orang lain
133.
Sukar menerima kekalahan
134.
Selalu ingin berkuasa dalam pergaulan
135.
Saya sering bingung bila berhadapan dengan orng
banyak
136.
Merasa malu jika berhadapan dengan orang banyak
137.
Mudah marah
138.
Sering tidak sabar
139.
Sering tidak menepati janji
140.
Sering ditegur karena kurang sopan
VIII.
MUDA
MUDI / MASALAH REMAJA
141.
Sering melamun memikirkan si dia
142.
Saya tidak dapat belajar kalau si dia tidak
berkirim surat
143.
Saya ragu-ragu terhadap pacar saya
144.
Pacarku selalu mengakjakku keluar rumah
145.
Saya merasa kesepian karena belum mempunyai
pacar
146.
Saya merasa iri melihat kawan-kawan berpasangan
147.
Saya menggunakan banyak waktu untuk bersolek
148.
Memilih calon suami / istri sukar bagiku
149.
Mudah mencintai, tetapi juga mudah putus cinta
150.
Cinta saya sering ditolak
151.
Pernah dibujuk orang tua untuk menikah
152.
Karena patah hati, saya sukar untuk mencintai
orang lain
153.
Sukar bergaul dengan jenis kelamin lain
154.
Saya sudah dijodohkan oleh orang tua
155.
Saat ini saya dilarang berpacaran oleh orang tua
156.
Saya mudah merasa cemburu terhadap teman putra /
putrid
157.
Berpacaran merupakan kebutuhan penting bagi saya
158.
Bergaul dengan teman sejenis lebih menyenangkan
dari pada dengan lawan Janis
159.
Pacar saya bersifat egois ( mau menang sendiri/
mementingkan diri )
160.
Saya bersikap terbuka / jujur terhadap pacar
saya
IX.
PENYESUAIAN
TERHADAP SEKOLAH
161.
Saya tidak suka masuk sekolah
162.
Sekolah saya sekarang tidak sesuai dengan
keinginan saya
163.
Saya ingin pindah ke sekolah lain
164.
Saya ingin pindah kelas lain
165.
Mersa kurang di mengerti oleh guru
166.
Peraturan sekolah terlalu menekan saya
167.
Pribadi saya seorang gurumenyebabkan saya merasa
sebal terhadap pelajarannya dan saya enggan memperhatikan pelajarannya
168.
Beberapa mata pelajaran saya anggap tidak
penting
169.
Saya tidak dapat memusatkan perhatian di sekolah
170.
Saya sering melamun di dalam kelas
171.
Saya sering datang terlambat
172.
Saya sering absen (tidak masuk sekolah)
173.
Saya merasa dibenci oleh kawan-kawan di sekolah
174.
Seorang kawn selalu menjengkelkan saya
175.
Tidak ada teman yang saya sukai untuk belajar
bersama
176.
Merasa salah memilih jurusan
177.
Saya sering tidak dapat menyelesaikan tugas
sekolah
178.
Hubungan saya dengan guru kurang akrab
179.
Cacatan pelajaran tidak lengkap dan tidak
teratur
180.
Merasa diperlakukan tidak adiloleh guru
X.
PENYESUAIAN
TERHADAP KURIKULUM
181.
Pelajaran sekolah terlalu berat bagi saya
182.
Pelajara di sekolah terlalu mudah bagi saya
183.
Enggan mengikuti kegiatan-kegiatan di luar kelas
184.
Sukar mendapatkan buku-buku pelajaran
185.
Sulir mengerti isi buku pelajaran
186.
Saya sering takut / cemas menghadapi ulangan
187.
Saya merasa rendah diri karena pernah tidak naik
kelas
188.
Saya tidak suka belajar
189.
Saya tidak tertarik dengan buku-buku pelajaran
190.
Saya sering mendapatkan nilai rendah
191.
Saya tidak senang belajar bersama (belajar
kelompok)
192.
Sukar menangkap dan mengikuti pelajaran Matematika dan Fisika
193.
Sering kuatir kalau-kalau mendapat giliran
mengerjakan soal di papan
194.
Sering mendapat kesukaran dalam menyelesaikan
tugas pekerjaan
195.
Sukar mempelajari biologi
196.
Merasa kurang memiliki pengetahuan dasar
(membaca, menulis)
197.
Sukar menyesuaikan diri dengan suasana belajar
di kelas
198.
Sulit mengerti isi buku pelajaran yang saya baca
199.
Merasa beban pelajaran terlalu berat
200.
Merasa pelajaran tidak ada gunanya
XI.
KEBIASAAN
BELAJAR
201.
Saya belajar kalau ada ulangan
202.
Saya belajar tidak teratur waktunya
203.
Saya belajar hanya pada waktu malam hari
204.
Saya belajar hanya pada waktu siang hari
205.
Saya sukar memusatkan perhatian waktu belajar di
rumah
206.
Saya sukar memusatkan perhatian waktu mengikuti
kegiatan belajar mengajar di kelas
207.
Saya sukar mengingat pelajaran yang telah
dihafal
208.
Saya sulit memulai belajar
209.
Kalau belajar saya sering mengantuk
210.
Saya sering merasa malas belajar
211.
Saya sering merasa terganggu saudara ketika
belajar
212.
Saya belajar dengan cara menghafal
213.
Saya belajar dengan cara membayangkan
214.
Saya belajar dengan cara membuat ringkasan
215.
Saya tidak dapat menerapkan cara belajar yang
baik
216.
Saya sering menyalin PR teman
217.
Saya sering memperoleh nilai di bawah KKM setiap
ulangan
218.
Saya sering merasa terganggu kebisingan di
sekitar rumah ketika belajar
219.
Saya sering merasa terganggu ajakan teman untuk
bermain ketika belajar
220.
Saya sering mersa terganggu lampu penerangan
rumah ketika belajar
XII.
MASA
DEPAN DAN CITA-CITA PENDIDIKAN / JABATAN
221.
Saya khawatir tidak dapat berdiri sendiri kelak
222.
Saya tidak tahu berbuat apa setelah lulus
223.
Saya ingin melanjutkan sekolah, tetapi juga
ingin bekerja
224.
Saya sukar untuk menetapkan pilihan SLTA /
Perguruan Tinggi
225.
Bagi saya sulit untuk pekerjaan
226.
Bagi saya sulit untuk menetapkan pilihan jurusan
227.
Khawatiar tidak diterima di SLTA / Perguruan
Tinggi
228.
Saya ingin mengetahui bakat dan kemampuan saya
229.
Cita-ciataku tidak sesuai dengan kemampuanku
230.
Ingin melanjutkan sekolah, tetapi tidak ada
biaya
231.
Cita-citaku tidak sama dengan dengan
teman-temanku
232.
Cita-citaku tidak disetujui oleh orang tua
233.
Cita-citaku terganggu oleh orang tua
234.
Belum mempunyai cita-cita tertentu
235.
Tidak ada orang yang membantu mengenali
cita-citaku
236.
Cita-citaku selalu goyah / berubah
237.
Saya merasa, sekolah tidak menjamin masa depanku
238.
Mudah terpengaruh cita-cita orang lain
239.
Koneksi (KKN) adalah unsur yang menentukan masa
depan saya
240.
Masa depan saya tidak ditentukan oleh usaha saat
sekarang
XIII.
ISILAH
DENGAN JAWABAN SINGKAT
241.
Masalah apa yang menurut Anda tercantum di atas
yang paling sulit
Jawab :
1.
.........................................................................
2.
.........................................................................
3.
.........................................................................
4.
.........................................................................
5.
.........................................................................
242.
Masalah apakah yang paling menyusahkan Anda ?
Jawab :
1.
..........................................................................
2.
..........................................................................
3.
..........................................................................
4.
…………………………………………………….
5.
……………………………………………………
243.
Sukakah Anda meluangkan waktu untuk membicarakan
kesulitan Anda
Jawab : suka / tidak suka (coret salah satu)
Kalau jawab Anda “suka” dengan siapa ?
Dengan :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar